La phlébite pelvienne est une thrombose, c’est-à-dire un caillot, dans une veine du bassin, le plus souvent la veine ovarienne. Elle survient surtout dans les jours qui suivent un accouchement et se manifeste par une fièvre et une douleur du bas-ventre ou du flanc. Le traitement associe des anticoagulants et, dans la forme infectée, des antibiotiques.
Phlébite pelvienne : définition et différence avec la phlébite des jambes
La phlébite pelvienne est la thrombose d’une veine du petit bassin : veine ovarienne, veine utérine ou veine iliaque interne. On parle de forme septique quand le caillot est infecté, ce qui est le cas typique après un accouchement. La phlébite des jambes touche au contraire les veines profondes des membres inférieurs.
Les phlébolithes pelviens, eux, sont de petites calcifications dans la paroi des veines, sans caillot en cours de formation. Cette différence est détaillée dans l’article sur les calcifications veineuses du bassin.
Accouchement, césarienne : qui est concerné par la thrombophlébite pelvienne
La forme septique concerne environ 1 accouchement sur 3000. Le risque dépend beaucoup du mode d’accouchement : 1 cas sur 800 après une césarienne, contre 1 sur 9000 après un accouchement par voie basse.
Le post-partum réunit plusieurs facteurs : veines dilatées par la grossesse, sang plus coagulable, infection de l’utérus possible. Une grossesse de jumeaux alourdit le contexte obstétrical, sans que cela soit chiffré ici. Hors grossesse, une chirurgie du bassin, un cancer ou une thrombophilie peuvent aussi être en cause.
La veine ovarienne droite est touchée dans 70 à 80 % des cas, l’atteinte des deux côtés dans environ 10 %.
Cette atteinte plus fréquente à droite explique que la douleur se situe souvent du côté droit du bas-ventre ou du flanc.
Phlébite pelvienne : les symptômes qui doivent alerter
Le pic d’apparition se situe 2 à 6 jours après l’accouchement, et dans les 10 jours chez 90 % des femmes touchées. Le signe le plus fréquent est une douleur du bas-ventre, du côté de la veine atteinte. La fièvre accompagne souvent la douleur, et persiste parfois malgré un traitement antibiotique.
Les nausées, les vomissements ou la perte d’appétit restent en général modérés. Une masse allongée peut se palper dans le ventre, mais seulement dans 46 % des cas, donc son absence ne rassure pas. Les signes proches d’une maladie veineuse sont décrits dans un autre article.
Un essoufflement soudain ou une douleur dans la poitrine peuvent signaler une embolie pulmonaire : il faut alors appeler les secours sans attendre.
Diagnostic de la phlébite pelvienne : écho-doppler, scanner ou IRM
L’examen clinique et la prise de sang ne suffisent pas. Les D-dimères, qui signalent un caillot, ont une sensibilité de 96,8 % mais une spécificité de seulement 35,2 % : un résultat élevé ne prouve donc rien, surtout après un accouchement.
L’écho-doppler sert souvent de premier examen, mais il peut rester non concluant en cas d’obésité ou de gaz intestinaux. Le scanner avec injection confirme alors la thrombose. L’IRM est proposée quand le doute persiste après un scanner non concluant, avec l’avantage de ne pas utiliser de produit iodé ni de rayons.
Le scanner et l’IRM ne se valent pas tout à fait : leur sensibilité rapportée va de 77 à 100 % pour le scanner et d’environ 92 à 100 % pour l’IRM. Le scanner reste l’examen le plus souvent disponible en urgence, l’IRM demande plus de temps.
Ce tableau diffère des troubles circulatoires chroniques, comme les artères des jambes bouchées, qui évoluent sur des mois.
Traitement de la phlébite pelvienne et durée de l’anticoagulation
La prise en charge associe des anticoagulants et des antibiotiques, démarrés rapidement et à l’hôpital. La chirurgie reste réservée aux formes compliquées.
Le traitement est instauré rapidement parce que la maladie se complique vite : une fièvre qui résiste aux antibiotiques seuls doit faire rechercher le caillot. Le suivi à l’hôpital permet de surveiller l’évolution du caillot.
La durée de l’anticoagulation ne fait pas consensus. Les sociétés savantes citées dans la littérature médicale proposent de 1 à 3 mois (recommandation canadienne) ou de 3 à 6 mois (recommandation britannique). Trois mois reviennent le plus souvent dans l’avis des experts pour une thrombose avec symptômes après l’accouchement.
Complications de la phlébite pelvienne et suivi après la sortie
Le caillot peut s’étendre à la veine rénale ou à la veine cave inférieure, et dans environ un quart des cas il a déjà gagné d’autres veines au moment du diagnostic. L’embolie pulmonaire et la récidive d’une thrombose veineuse font partie des complications décrites.
Après l’hospitalisation, le suivi porte sur la fin du traitement anticoagulant et sur les grossesses suivantes. Le choix de la contraception et la prévention lors d’une nouvelle grossesse se décident avec le médecin, d’après les antécédents de la thrombose.
Un nouvel épisode de fièvre ou de douleur du ventre dans les semaines qui suivent justifie une consultation rapide.
