EN BREF
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- Une étude menée auprès de 400 000 personnes matures (51 ans en moyenne) montre que des taux de cholestérol supérieurs à la normale sont associés à une augmentation significative du risque de maladie cardiovasculaire dans les décennies suivantes.
- Ce risque est particulièrement élevé chez les personnes âgées de moins de 45 ans au début de l’étude, ce qui suggère que l’exposition prolongée à un excès de cholestérol joue un rôle majeur dans l’augmentation du risque de maladies cardiovasculaires.
- Réduire le taux de cholestérol le plus tôt possible par des changements de mode de vie (alimentation, exercice) le plus tôt possible peut limiter l’exposition à long terme des vaisseaux sanguins aux particules athérogènes et ainsi réduire le risque d’événements cardiovasculaires pendant le vieillissement.
Il est maintenant bien établi que des niveaux élevés de cholestérol dans la circulation sanguine favorisent le développement de l’athérosclérose et augmentent en même temps le risque d’événements cardiovasculaires tels que infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral. C’est pour cette raison que la mesure du cholestérol fait partie du test sanguin de base depuis plus de 30 ans et qu’un écart par rapport aux valeurs normales est généralement considéré comme un facteur de risque de maladie cardiovasculaire.
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Rappelons que le cholestérol est insoluble dans l’eau et doit être combiné avec des lipoprotéines pour circuler dans le sang. Comme base de routine, la façon de déterminer le taux de cholestérol est de mesurer toutes ces lipoprotéines (soi-disant cholestérol total), puis de distinguer deux principaux types d’entre eux :
- cholestérol HDL, communément appelé « bon cholestérol » car il est impliqué dans l’élimination du cholestérol et a donc un effet positif sur la santé cardiovasculaire ;
- cholestérol LDL, « mauvais » cholestérol en raison de son implication dans la formation de plaques d’athérosclérose qui augmentent le risque d’infarctus et d’accident vasculaire cérébral.
Le cholestérol LDL est difficile à mesurer directement et sa concentration est plutôt calculé à partir des valeurs déterminées pour le cholestérol total, le cholestérol HDL et les triglycérides en utilisant une formule mathématique :
= — — /2 ,2
Cependant, cette méthode a ses limites, entre autres parce qu’une proportion significative du cholestérol peut être transportée par d’autres types de lipoprotéines et n’apparaît donc pas dans le calcul. Cependant, il est très facile de mesurer toutes ces lipoprotéines en soustrayant simplement le cholestérol HDL du cholestérol général :
— =
Cela calcule la concentration de cholestérol soi-disant « non-HDL », qui est toutes les lipoprotéines athérogènes (VLDL, IDL, LDL et Lp (a)) qui se déposent à la paroi de l’artère et forment des plaques d’athérome qui augmentent considérablement le risque de problèmes cardiovasculaires. Bien que les cliniciens connaissent mieux la mesure du cholestérol LDL, les associations de cardiologie, y compris la Société canadienne de cardiologie, recommandent maintenant que Le cholestérol non HDL doit également être utilisé comme marqueur alternatif pour l’évaluation des risques chez les adultes.
Risques court
La décision d’initier un traitement hypocholestérolémiant dépend du risque que présente le patient d’avoir un événement cardiovasculaire au cours des 10 prochaines années. Pour estimer ce risque, le clinicien utilise un « score de risque » (p. ex. score de Framingham), un calcul basé principalement sur l’âge du patient, les antécédents de maladie cardiovasculaire, les antécédents familiaux et certaines valeurs cliniques (glycémie, cholestérol). Pour les personnes à haut risque de maladie cardiovasculaire, en particulier celles qui ont été victimes d’une maladie coronarienne, il n’y a pas d’hésitation : tous les patients doivent être soignés rapidement, indépendamment du taux de cholestérol LDL ou non HDL. Plusieurs études cliniques ont montré que dans cette population, la principale classe de médicaments hypocholestérolémiants (statines) aident à prévenir la récidive et la mortalité, avec une réduction absolue du risque d’environ 4%. En conséquence, ces médicaments font maintenant partie du traitement standard de l’arsenal pour traiter toute personne qui a survécu à un accident coronarien ou qui a une maladie coronarienne stable.
Il en va de même pour les personnes atteintes d’hypercholestérolémie familiale (HF), un trouble génétique qui expose les individus à des niveaux élevés de cholestérol LDL dès la naissance et à un risque élevé d’accidents cardiovasculaires avant même d’atteindre l’âge de 40 ans. Une étude vient de montrer que les enfants HF qui ont été traités avec des statines très tôt présentaient une incidence beaucoup plus faible d’événements cardiovasculaires à l’âge adulte (1 % contre 26 %) que leurs parents qui n’avaient pas été traités tôt par des statines.
Risques à
Cependant, la décision de traiter un taux de cholestérol trop élevé est beaucoup plus difficile pour les personnes qui n’ont pas ces facteurs de risque. En effet, lorsque le risque d’événement cardiovasculaire au cours des 10 prochaines années est faible ou modéré, les lignes directrices tolèrent des niveaux beaucoup plus élevés de LDL et de cholestérol non-HDL que chez les personnes à risque : par exemple, alors que l’on cherche habituellement à maintenir le cholestérol LDL inférieur à 2 mmol/L chez les personnes à risque élevé, un seuil deux fois plus élevé (5 mmol/L) est proposé avant de traiter les personnes à faible risque (tableau 1). Dans cette population, il y a donc beaucoup de marge de manœuvre pour décider de commencer un traitement pharmacologique ou de modifier en profondeur les habitudes de vie (régime alimentaire, exercice) afin de normaliser ces niveaux de cholestérol.
Tableau 1. Lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie sur les seuils de traitement de la dyslipidémie . *SRF = Score de risque de Framingham. Adapté d’Anderson et coll. (2016).
Cette décision est particulièrement difficile pour les jeunes adultes, qui sont généralement considérés comme à faible risque d’événements cardiovasculaires au cours des 10 prochaines années (l’âge est l’un des principaux facteurs utilisés dans l’évaluation des risques et, par conséquent, plus le risque est jeune). D’une part, un jeune, disons la quarantaine précoce, qui a le cholestérol LDL ou non-HDL au-dessus de la normale, mais sans dépassant les seuils recommandés et sans présenter d’autres facteurs de risque, peut ne pas présenter de risque majeur d’être affecté par un événement cardiovasculaire à court terme. Mais étant donné son jeune âge, elle risque d’être exposée pendant de nombreuses années à cet excès de cholestérol, et il est possible que son risque de maladie cardiovasculaire devienne plus élevé que la moyenne dès l’âge de 70 ou 80 ans.
Des études récentes indiquent qu’il serait erroné de négliger cet impact négatif à long terme d’un cholestérol non-HDL supérieur à la normale. Par exemple, il a été démontré qu’une augmentation du cholestérol non-HDL dans la petite enfance (avant l’âge de 40 ans) reste au-dessus de la normale pendant les décennies suivantes et augmente le risque de maladies cardiovasculaires de près de 4 fois. Une autre étude qui a suivi pendant 25 ans une population jeune (âge moyen de 42 ans) présentant un faible risque de maladie cardiovasculaire à 10 ans (1,3 %) a donné des résultats similaires : comparés à ceux ayant un cholestérol normal non HDL (3,3 mmol/L), les avec un cholestérol non HDL supérieur à 4 mmol/L présentait un faible risque de maladie cardiovasculaire (1,3 %) et le risque de mortalité cardiovasculaire a augmenté de 80%. Comme le montre le tableau 1, ces valeurs de cholestérol non HDL sont inférieures aux seuils considérés comme initiant le traitement chez les personnes à faible risque, ce qui suggère que l’hypercholestérolémie qui se développe pendant la petite enfance, même si elle est légère et non menaçante à court terme, peut néanmoins entraîner des effets indésirables à long terme.
Ce concept vient d’être confirmé par une étude très approfondie menée auprès de près de 400 000 personnes matures (51 ans en moyenne) qui ont été suivies sur une période médiane de 14 ans (maximum 43 ans). Les résultats montrent une augmentation significative en fonction du temps du risque de maladies cardiovasculaires en fonction du cholestérol non-HDL : comparativement à la catégorie faible (< 2,6 mmol/L), le risque augmente presque 4 fois pour le cholestérol non-HDL ≥ 5,7 mmol/L, tant chez les femmes (augmentation de 8 à 34 %) que chez les hommes (augmentation de 13 à 44 %) ( Figure 1).
Figure 1. Augmentation de l’incidence des maladies cardiovasculaires par les taux de cholestérol non-HDL. De Brunner et coll. (2019).
La plus forte augmentation du risque associé à des niveaux plus élevés de cholestérol non-HDL a été observée chez les moins de 45 ans au début de l’étude (rapport de risque de 4,3 chez les femmes et de 4,6 pour les hommes pour le cholestérol non-HDL ≥ 5,7 mmol/L vs la valeur de référence de 2,6 mmol/L) (figure 2). Chez les personnes âgées (60 ans ou plus), ces rapports de risque sont beaucoup plus faibles (1, 4 chez les femmes et 1,8 chez les hommes), ce qui confirme que l’exposition prolongée (pendant plusieurs décennies) à des niveaux élevés de cholestérol non-HDL joue un rôle majeur dans l’augmentation du risque de maladie cardiovasculaire.
Figure 2 Risque accru de maladies cardiovasculaires associées aux taux de cholestérol non HDL, selon les différents groupes d’âge. De Brunner et coll. (2019).
Selon les auteurs, il y aurait une grande dans la réduction des niveaux de cholestérol non-HDL dès que possible pour limiter l’exposition à long terme des vaisseaux sanguins aux particules athérogènes et ainsi réduire le risque d’événements cardiovasculaires. Une estimation basée sur les résultats indique que chez les personnes de 45 ans et moins dont le taux de cholestérol non HDL est supérieur à la normale (3,7-4,8 mmol/L) et qui présentent d’autres facteurs de risque (p. ex. hypertension), une réduction de 50 % de ce cholestérol augmenterait le risque de maladie cardiovasculaire à 75 ans 16 -4% chez les femmes et 29 -6% chez les hommes. Ces réductions importantes des risques à long terme ajoutent une nouvelle dimension à la prévention des maladies cardiovasculaires : ce n’est plus seulement la présence de taux élevés de cholestérol qui doit être prise en compte, mais aussi la durée de l’exposition à ces excès de cholestérol.
Que faire si votre cholestérol est élevé ?
Si votre risque à court terme d’accident cardiovasculaire est élevé, par exemple parce que vous souffrez d’hypercholestérolémie familiale ou que vous avez facteurs de risque multiples (hérédité de la maladie coronarienne précoce, l’hypertension, le diabète, l’obésité abdominale), votre médecin insistera certainement sur la prescription d’une statine si vous avez un cholestérol est plus élevé que la normale.
Pour les personnes qui ne présentent pas ces facteurs de risque, l’approche généralement préconisée est de changer les habitudes de vie, surtout en ce qui concerne l’alimentation et l’activité physique. Bon nombre de ces changements ont des effets rapidement mesurables sur les taux de cholestérol non HDL : perte de poids chez les personnes obèses ou souffrant de surpoids, remplacement des graisses saturées par des graisses monoinsaturées (p. ex. huile d’olive) et oméga-3 polyinsaturés (poissons gras, noix et graines), consommation accrue de fibre et l’adoption d’un programme régulier d’activité physique. Cela correspond essentiellement au régime méditerranéen, un régime qui a été associé à plusieurs reprises à une diminution du risque de plusieurs maladies chroniques, en particulier les maladies cardiovasculaires.
L’avantage de adopter ces habitudes de vie est qu’ils non seulement normalisent les niveaux de cholestérol, mais ont aussi plusieurs autres effets bénéfiques sur la santé cardiovasculaire et générale. Malgré leur utilité clinique bien documentée, les études cliniques randomisées indiquent que les statines ne parviennent pas à abolir complètement le risque d’événements cardiovasculaires, autant que la prévention primaire que secondaire. Ce n’est pas surprenant, car l’athérosclérose est une maladie multifactioréelle, qui implique plusieurs phénomènes autres que le cholestérol (en particulier l’inflammation chronique). Cette complexité garantit qu’aucun médicament ne peut à lui seul prévenir les maladies cardiovasculaires, et ce n’est qu’en adaptant une approche globale fondée sur un mode de vie sain que des progrès significatifs peuvent être réalisés dans la prévention de ces maladies.
